Direito Contratual

Negativa dos planos de saúde no fornecimento de medicamento/tratamento

Tem sido prática corriqueira por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, a negativa de fornecimento de medicamento/tratamento ao consumidor/segurado, sob o argumento de que o medicamento não está inscrito no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou ainda, que o medicamento apesar de estrar inscrito no rol da ANS, não consta na bula (off label) da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de determinada enfermidade.

Ocorre que, tal prática é abusiva, ferindo a legislação consumerista, bem como a jurisprudência pátria.

Neste sentido, é importante destacar que recentemente o STJ publicou a súmula 608 (cancelando a Súmula 469), que versa:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Deste modo, o codex consumerista garante a proteção ao consumidor, tanto na inversão do ônus da prova, por ser a parte mais frágil da relação, bem como as cláusulas contratuais sejam interpretadas em seu favor, garantindo também à indenização por dano material e moral, quando sofrer abusos que atinjam sua honra e moral.

Destarte, quando o segurado teve seu tratamento interrompido, com o argumento de que embora o medicamento prescrito esteja escrito no rol de medicamentos da ANS, seu uso para a doença X não consta na bula da Anvisa (off label), ou que o medicamento não consta no rol da ANS para determinada enfermidade, se mostram abusivos, em razão de que, o rol da ANS é apenas exemplificativo e, quem tem competência para dizer se o medicamento é imprescindível ao tratamento é o médico, que acompanha o paciente e não as operadoras de planos de saúde.

Dessa maneira, diante da negativa em fornecer o medicamento/tratamento necessário, os consumidores não têm outra alternativa senão recorrer ao Poder Judiciário para ter seu direito resguardado e, em muitos dos casos não perder suas vidas ante a abusividade cometida pelas operadoras de planos de saúde.

Assim, o Poder Judiciário tem deferido o pleito dos consumidores, afastando as cláusulas leoninas, condenando as operadoras de planos de assistência à saúde a efetuar a cobertura do tratamento e ao pagamento de danos morais. Veja-se:

ACORDAM os integrantes da Décima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento à apelação cível interposta, nos termos do voto do Relator. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM RETOCOLITE ULCERATIVA GRAVE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA.ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO INDICADO (INFLIXIMAB) NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL, UMA VEZ QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM LIMITAÇÃO DE DIREITOS. MÉDICO ESPECIALISTA QUE AFIRMOU EXPRESSAMENTE QUE O MEDICAMENTO É NECESSÁRIO PARA EVITAR REALIZAÇÃO DE CIRURGIA QUE RETIRA TODO O INTESTINO GROSSO E O RETO DA PACIENTE, PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Cível nº 1.559.850-22 REDUZINDO SUA QUALIDADE DE VIDA. COBERTURA DEVIDA.DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO.IMPOSSIBILIDADE. DOENÇA GRAVE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDE OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO.QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.JUROS MORATÓRIOS. MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL.IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO.RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. ART. 405 DO CC.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR – APL: 15598502 PR 1559850-2 (Acórdão), Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 25/08/2016, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1889 23/09/2016) (grifo nosso).

Por fim, é evidente que a conduta ilícita posta em prática pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, qual seja, a negativa de cobertura não se justifica, sob pena de o contrato não alcançar a sua finalidade uma vez que a relação jurídica firmada entre as partes tem como propósito a manutenção da saúde do segurado, sendo que a recusa do tratamento revela descumprimento da finalidade contratual, ao denegar o devido tratamento ao paciente fica caracterizada a quebra da boa-fé objetiva.

Nesse diapasão, o Poder Judiciário tem condenado as operadoras de planos a indenizarem os segurados por danos morais.